Aki Linden

Sote

Sote-uudistus ja valinnanvapauden kuoppa (PÄIVITETTY)

Alla olevassa kirjoituksessa arvioin konkreettisesti mitä Sipilän hallituksen soteuudistus olisi merkinnyt palveluille

Oma näkemykseni on, että tällaiset asiantuntevat sisältökritiikit olivat yksi tekijä siihen, että koko tämä ”paketti” kaatui perjantaina 8.3.2019 ja pääministeri pyysi hallituksensa eroa.

Tapahtuma oli poliittisesti maanjäristyksen luokkaa.

En muista koskaan tapahtuneen vastaavaa. Koko maan hallintokoneisto oli valjastettu sote- ja maakuntauudistukseen. Sen piti olla Sipilän hallituksen suurin ja tärkein hanke.

Ministeriöissä, maakunnissa, sairaanhoitopiireissä, kunnissa, tutkimuslaitoksissa, järjestöissä jne. tuhannet ihmiset käyttivät tämän asian valmisteluun ja käsittelyyn henkilöä kohti satoja ja jopa tuhansia työtunteja. Esitetty arvio 200 miljoonan euron kustannuksista ei sisällä kuin osan kaikista kuluista.

Hanke kaatui lopulta siihen, että aika loppui kesken, koska se oli liian suuri ja moneen suuntaan vaikutuksia omaava kokonaisuus, ja siihen, että sen sisältö alkoi heräättää yhä laajempaa kritiikkiä, joka heijastui myös voimakkaasti hallituspuolueiden gallup-kannatukseen.

Lopulta hallituksella oli enää 30 % kannatus. Ei sellaisella kannatuksella voi yrittää ajaa läpi yhden tai kahden äänen enemmistöllä tälaista valtavaa uudistusta.

Järjestimme tiistaina 12.3. tilaisuuden, jossa käsittelin sote-uudistusta Sipilän hallituksen esityksen kaaduttua.

Puheenvuoroni keskeinen sisältö on julkaistu täällä sivuillani ja suullinen puheenvuoroni on myös videoitu ja katsottavissa Facebookissa. Siinä selvitetään mitkä nyt ovat konkreettiset tavoitteet ja millainen uusi sotejärjestelmä tarvittaisiin. Joka tapauksessa seuraavat 3-4 vuotta vastuu palveluista on kunnilla ja kuntayhtymillä, joten niissä ratkaistaan asiat.

Uusi järjestelmä tarvitaan, mutta se ei ole valmis ja ”tuotantokunnossa” ennen vuotta 2023 tai aikaisintaan vuotta 2022. Myös sen periaatteet olen kuvannut kirjoituksessani Jos sote kaatuu, niin mitä tilalle – SDP:n malli?

Alla oleva teksti on julkaistu alunperin 10.2.2019

Tänään 10.2.2019 Kauppalehden sähköisillä sivuilla on toimittaja Senja Larsenin artikkeli. Siinä kerrotaan, että kalifornialaisen perheen lievästi ennenaikainen kaksosten synnytys aiheutti 1,25 miljoonan dollarin kustannukset. No, perheellä oli työnantajan pääosin maksama vakuutus, jossa omavastuu oli 13 000 dollaria, joten he selvisivät sillä. Äiti ja kaksoset olivat sairaalassa 23 päivää. Jos kyseessä olisivat olleet paljon ennenaikaisemmat ja pienemmät kaksoset olisi kustannus ollut vielä paljon suurempi. Miten tämä voi maksaa näin paljon ja mitä tällä on tekemistä Suomen sote-uudistuksen kanssa?

Artikkelissa toimittaja on ottanut yhteyttä HUSin Lastensairaalan johtaja Jari Petäjään. Hän esittää viiltävän analyysin tämän ”kafkamaisen” esimerkin yhteydestä Suomen sote-uudistukseen. Kirjoitimme samasta aihepiiristä Petäjän kanssa artikkelin lehtiin helmikuussa 2017 kun valinnanvapauden ensimmäinen lakiehdotus oli julkistettu. Se löytyy ydinkohdiltaan googlaamalla mm. Kuntalehden sivuilta ja siellä on edelleen linkki artikkelin täyspitkään versioon HUSin sivuilla.

Sote-uudistus on osoittautunut vaikeaksi ymmärtää sekä useimmille poliittisille päättäjille että luonnollisesti ns. suurelle yleisölle.

Sen vaikutusten ymmärtämiseksi tulisi ihmisen a) tuntea yksityiskohtia myöten nykyinen terveydenhuoltojärjestelmä ja sen toiminta, b) tuntea yksityiskohtia myöten lainsäädäntö, jolla muutoksia nyt esitetään, c) osata päätellä mitä terveystoimialalla, sekä julkisella puolella että markkinoilla, tapahtuu kun lait on hyväksytty ja toiminta niiden vaikutuksesta muuttuu.

Ongelmana on se, että laaja valinnanvapaus periaatteessa aiheuttaisi kustannusten nousun.

Tämä johtuu siitä yksinkertaisesta syystä, että jos nykyisistä kansalaisten itse maksamista yksityisistä terveyspalveluista merkittävä osa tulisi yhteiskunnan varoin kustannetuiksi – kuten kansalaiset luulevat valinnan vapaudessa tapahtuvan – seuraa siitä merkittävä julkisten menojen kasvu.

Varovaisin arvio on 500 miljoonaa euroa, realistisempi arvio on 1000-2000 miljoonaa euroa.

En käy tätä nyt läpi, mutta esitän yhden konkreettisen esimerkin.

Terveyskeskuslääkärikäyntejä on nyt 7 miljoonaa kpl ja potilaiden itse maksmia yksityislääkärikäyntejä 4 miljoonaa kappaletta. Jos vaikkapa 3 miljoonaa yksityislääkärikäyntiä muuttuisi julkisin varoin maksetuiksi, aiheutuisi siitä luonnollisesti kulujen kasvu. Omasta mielestäni tässä ei olisi mitään ”pahaa”: silloinhan väestö saisi lisää yhteiskunnan maksamia palveluja. Pystyn kuitenkin perustelemaan, että tämä tapahtuisi edullisemmin lisäämällä nuo 3 miljoonaa käyntiä terveyskeskuksissa kuin ostamalla ne yksityisiltä tuottajilta. Tämä ei nyt ole kuitenkaan asian ”juju”, vaan seuraava.

Sote-uudistuksella ei ole tarkoitus lisätä julkisia menoja, vaan säästää tulevasta kasvusta arviolta kolme tuhatta miljoonaa euroa.

Nyt tullaan asian ytimeen. Ottamalla käyttöön laaja valinnanvapaus ja säästämällä samalla julkisia menoja, seuraa väistämättä seuraavaa. Julkisin varoin korvattavien palveluiden sisältö määrätellään hyvin niukaksi ja tuottajille (yksityinen tai julkinen) maksettavat korvaukset olisivat kovin pienet. Nykyinen taso ei ainakaan kasvaisi. Nykyisin kunnat antavat terveyskeskuslääkäreiden vastaanottotoimintaan keskimäärin 120-140 euroa asukasta kohti vuodessa. Kunnalliset terveydenhuoltomenot ovat kokonaisuudessaan yli 2000 euroa vuodessa asukasta kohti ja kaikki kuntien sote-menot 3500 euroa asukasta kohti.

Ei ole oletettavaa, että perusterveydenhuollon vastaanottotoimintaan voitaisiin osoittaa 300 euroa asukasta kohti, joka olisi kuitenkin se rahoitus, jolla tämä väestön tarvitsema palvelu tulisi tyydyttävällä tavalla järjestetyksi.

Tämän asian ymmärtäminen liittyy juuri tuohon Kauppalehden artikkelin ytimeen. USA:ssakin monet sairaalat joutuvat tuottamaan yhteiskunnan rahoittaman osuuden terveydenhuollosta, joka ei ole aivan vähäinen sielläkään, sikäläiseen kustannustasoon verrattuna hyvin niukasti, ja jopa tappiolla kuten Petäjä kommentissaan toteaa. Tästä seuraa se, että muu terveydenhuolto myydään väestölle, vakuutusyhtiöille ja työnantajille kalliilla. Juuri näin on nyt jo Suomessa tapahtunut ja sote-uudistus säästöineen kiihdyttäisi tätä kehitystä.

Yksityiset suuret terveysfirmat ovat muodostuneet pääomasijoittajien runsaalla rahoituksella suuriksi ”terveydenhuollon tavarataloiksi”, joilla on hoivaa, työterveyshuoltoa, perinteistä itse maksettua lääkärikeskustoimintaa (josta se kaikki aikanaan lähti), kuntien kokonaisulkoistuksia, vakuutusyhtiöiden maksamaa hoitoa, alihankintaa kunnille ostopalveluna ja palveluseteleillä jne. Joku näistä sektoreista voi olla heikommin kannattavaa, joku jopa tappiollista, ja tätä voidaan tukea toisilla sektoreilla. Hyvä konkreettinen esimerkki on laboratoriotoiminta.

Sellaiset peruskokeet, joiden omakustannushinta julkisissa laboratorioissa ovat esimerkiksi 60 euroa, maksavat potilaille 200-300 euroa yksityisissä laboratioissa. Ei niiden tuottamiskustannus sielläkään tuota maksa, vaan paljon vähemmän, Virosta alihankittuna jopa alle 50 euroa. Tässä otetaan siis huima kate.

Nyt tulevassa soten valinnanvapaudessa – siis jos samaan aikaan pidetään säästövaatimuksesta kiinni – käy siten, että edellä luoteltujen yksityisten tuottamien palveluiden rinnalle tulee uusi sektori: niukasti rahoitetut sote-palvelut. On puhuttu, että yksityinen ja julkinen tuottaja saisi vain 50 euroa vuodessa korvausta sellaisesta asiakkaasta, joka on samaan aikaan työterveyshuollon piirissä. Ei 50 eurolla tuota edes yhtä lääkärikäyntiä. Tällöin tuottaja joko haluaa, että tällainen henkilö ei käy lainkaan vuoden aikana hoidossa, tai sitten jos hän – tappiollisesti – käy, otetaan muilla palveluilla hänestä kate, esimerkksi työterveyshuollosta, jossa työnantajan maksama vuosikorvaus voikin olla 600 euroa !

Lue lisää! Valtiovarainvaliokunnalle antamani lausunto: sote-uudistus ja valinnanvapauslaki

Syntyy väistämättä tilanne, jossa yksityinen tuottaja tuottaa ”monen oven” palveluja.

Niukasti korvatusta sotepalvelusta tulee sisäänheittopalvelu ja sen rinnalla myydään ”huomenna pääsette ortopedille tai neurologille tai magneettitutkimukseen” – itse maksaen -palvelua. Suun terveydenhuollossa tämä on esimerkiksi aivan väestämätöntä: osa hoidosta on sotekorvattua, osa maksetaan itse.

Edellä kerrotusta puolestaan seuraa tuottajien keskuudessa sellainen tilanne, että maakunnan eli julkisen sektorin on väistämättä yhtiöitettävä palvelut, koska muuten ne eivät pärjää. Ei Finnairkaan valtion yhtiönä pärjäisi päivääkään vain valtion virkamiesten työmatkojen lennättäjänä. Myös julkisen tuottajan on päästävä kiinni asiakkaiden ja potilaiden itse maksamin palveluihin.

Lopputuloksena tästä kaikesta meillä olisi hyvin ”amerikkalaistyylinen” terveydenhuolto.

Julkisten menojen kurissa pysymistä säädeltäisiin alhaisilla tuottajakorvauksilla ja omavastuita kasvattamalla ja tämän rinnalla kasvaisi kansalaisten itse maksama osuus ja sitä tuottava yksityinen sektori. Kansalaiset alkaisivat ottaa vakutuksia itselleen – vielä enemmän kuin nyt. Koko järjestelmä muuttuisi lähtökohtaisesti yksityisesti tuotetuksi ja vakuutusyhtiöiden kautta rahoitetuksi.

Päivystävät julkiset sairaalat jäisivät perinteiselle julkiselle sektorille akuuttihoidon ruuhkineen ja työntekijöiden ”suolakaivoksiksi” kokemiksi. Päivystysuudistuksilla viime vuosina on jo tähän suuntaan otettu askelia.

Nyt alkaa olla KOHTALON HETKI pysäyttää edellä kuvattu kehitys. Se, että puheissa puhutaan ”epäkohtien korjaamisesta” myöhemmin, jos uudistus nyt saadaan läpi, on seireenien laulua!