”20 eurolla yksityislääkärille” ja terveyskeskusten ”räjäytys”

Tiivistelmä:

200 miljoonalla eurolla eli yhdellä prosentilla sote-alueiden kokonaiskustannuksista voitaisiin ratkaista perusterveydenhuollon lääkärille pääsyn suuri ongelma. Olen esittänyt tämän mallin mm. Kauppalehden haastattelussa 25.3.2022. Tämä muutos olisi järkevämpää toteuttaa sote-alueiden kautta kuin Kelan rahoituksella.

Laajempi taustoitus:

Viime viikkoina on keskustelu terveydenhuollon tilanteesta vilkastunut huomattavasti – taas kerran. Siihen vaikuttaa tietysti vaikea tilanne saada esimeriksi julkisia lääkäripalveluja, ja toki moni muukin puute palveluissa. Myös meneillään olevilla hallitusneuvotteluilla on osuutensa tähän keskusteluun. Miten palveluja voisi parantaa jos niiden rahoituksen välttämätöntä lisäystä pienennetään? Moni pitkään asioissa mukana ollut ”guru” on nyt myös aktivoitunut julkisuudessa. Mainitsen esimerkiksi Ilkka Vohlosen, Heikki Hiilamon, Lasse Lehtosen ja tuoreempina ”guruina” Kristiina Patjan, joka esitti televisiossa räväkästi terveyskeskusten ”räjäyttämistä”.

Nyt en tässä käsittele laajasti koko terveydenhuoltoa, josta olen kirjoittanut useita kertoja. Keskityn ensisijaisesti siihen, miten voitaisiin parantaa lääkärille pääsyä. Kela on esittänyt ratkaisuksi mallia, jossa potilas maksaisi vain 20 euroa omavastuuosuutta vastaanottokäynnistä yksityislääkärillä ja Kela korvaisi loput kuluista. Tämän ”hintalapuksi” on arvioitu 200 miljoonaa euroa. Mitä mieltä olen tästä?

Ensiksi on – taas kerran – kerrattava se, että Suomessa terveyskeskuksella on 30 eri tehtävää. Niitä ovat mm. lastenneuvola, äitiysneuvola, perhesuunnitteluneuvola, kotisairaanhoito osana kotihoitoa, apuvälinejakelu, hoitotarvikejakelu, lääkinnällinen kuntoutus, vuodeosasto, päiväosasto, psykologi-, puheterapeutti- ja monet muut erityispalvelut, hammashuolto, laboratorio- ja kuvantamispalvelut (vaikka niitä nyt tuottavatkin entisten sairaanhoitopiirien yksiköt), päivystys (joka niinikään on nykyisin osa laajempaa yhteispäivystystä), hoitajavastaanotot, lääkärivastaanotot, rokotukset jne.

Lääkärien ja hoitajien vastaanotot eli avosairaanhoito, kuten toiminto virallisesti nimetään, on tietenkin keskeinen osa terveyskeskuksen toimintaa – useimpien potilaiden mielestä se kaikkien keskeisin. Sen kokonaiskustannukset ovat n. 750 miljoonaa euroa eli kolme prosenttia koko hyvinvointialueiden eli sotealueiden kustannuksista – siis vain kolme prosenttia! Jos tämä palvelu pelaisi, olisi tyytyväisyys suurta, vaikka kyseessä ei terveydenhuollon ainoa ongelma olekaan, kuten alussa mainitsin.

Suomalaisen terveyskeskuslääkärin työajasta hieman alle puolet on nykyisin tätä vastaanottotoimintaa, muu on lääkärin työpanosta kaikkeen muuhun terveyskeskuksen toimintaan ja ns. virkalääkärin tehtäviä. Mitä vähäisempi on terveyskeskuksen lääkärimäärä, sitä suurempi osa lääkäreiden yhteenlasketusta työajasta kuluu näihin muihin tehtäviin, joita usein myös ”lakisääteisiksi” kutsutaan. Siksi myös lääkärimäärän lisäys näkyy ensisijaisesti vastaanottotoiminnan tarjonnan lisäyksenä. Kerron asiasta oman työhistoriani esimerkin. Kun Porin terveyskeskuksessa 1990-luvun alussa oli 40 terveyskeskuslääkärin virasta vain 22 täytettynä, kului em. ”lakisääteisiin” tehtäviin 12 lääkärin laskennallinen työpanos, kolmen työpanos kului päivystykseen ja vain 7 työpanos ajanvarausvastaanottoon. Kun lääkärimäärä saatiin nopeasti omalääkärimallin käyttöönoton avulla nostettua neljäänkymmeneen, lisääntyi vastaanoton kapasiteetti 4-5 -kertaiseksi seuraavalla tavalla: kokonaisvolyymi kasvoi laskennallisesta 7 lääkärin työpanoksesta kahteenkymmeneenviiteen ja lisäksi osittaiseen urakkapalkkaan siirryttäessä ja ”tavallisten” eli ”helpompien” potilaiden osuuden kasvaessa, lisääntyi jokaisen lääkärin vastaanottamien potilaiden määrä 25 %. Lopputuloksena jokainen porilainen pääsi omalle lääkärille halutessaan samana päivänä ja myös yhden lääkärikäynnin yksikkökustannus aleni merkittävästi. Sekä väestön tyytyväisyys että tuottavuus kasvoivat.

Edelle kerrotun valossa tunnistan tarpeen ”räjäyttää” terveyskeskus, jos tämä ”räjäytys” halutaan tulkita rakentavasti. Voisi myös sanoa, että vastaanottotoimintaa tulee vahvistaa ja se voidaan myös eriyttää muusta toiminnasta selkeämmin. Onko tämä sitten ”räjäyttämistä”, sen voi jokainen tulkita omalla tavallaan. Tämän tulisi tapahtua myös palkkauksellisesti siten, että ns. virkalääkäritehtävät esimerkiksi 1-2 päivää viikossa (laskennallisesti) maksettaisiin kiinteänä kuukausipalkkana ja vastaanottotoiminnan palkka osittain suoritepalkkauksena. Näinhän asia hoidettiin 1990-luvun alussa.

Mitä tulee vastaanottotoiminnan tarjonnan lisäämisen – eli sen tärkeimmän asian – kustannuksiin, on 200 miljoonaa euroa karkeasti laskettuna oikea arvio. Sekä ostopalveluna että terveyskeskuksen omana työn yhden lääkärikäynnin kustannus voidaan saada alennettua hyvin toimivassa mallissa 70 euroon. Jos potilas maksaa tästä itse 20 euroa, jää yhteiskunnan osuudeksi 50 euroa. Tällöin miljoonan julkisesti rahoitetun käynnin lisäys aiheuttaa 50 miljoonan euron kulut ja vastaavasti 200 miljoonalla eurolla voidaan rahoittaa 4 miljoonaa lääkärikäyntiä. Tämän laskelman olen esittänyt viime vuosien aikana lukuisia kertoja. Luonnollisesti osa rahoituksesta tarvitaan lisääntyneisiin laboratorio- ja kuvantamiskustannuksiin, osa hoitajavastaanottoihin jne.

Nyt kun Kela on ”oivaltanut”, että tämän voisi tehdä sairausvakuutuskorvauksen kautta, on syytä arvioida tätä. Miksi itse toteuttaisin sen mieluummin sote-alueiden kautta? Perustelut ovat seuraavat:

1) Integraatio. Sote-alueilla voidaan paremmin integroida vastaanottotoimintaa erikoissairaanhoitoon, jolta saadaan tukea ja konsultaatioita ja myös useissa tapauksissa välttämättä tarvittaviin sosiaalipalveluihin. Niin paljon ei kannata ”räjäyttää” että tämä erittäin tärkeä yhteistyö jätettäisiin huomioimatta.

2) Kelan mallissa vahvistettaisiin lisää terveydenhuoltomme monikanavaisuutta eli eriytymistä erillisiin palvelu- ja rahoituslokeroihin. Meillä olisi kolme eri perusterveydenhuollon järjestelmää: työterveyshuolto, terveyskeskukset ja Kelan perusterveydenhuolto.

3) Kelan malli olisi hyvin erilainen kuin nykyinen yksityislääkärikäyntien korvausmalli. Nykyisin lääkärit hinnoittelevat vapaasti palvelunsa eikä Kela puutu siihen, vaan vähäinen korvaus maksetaan kaikille. Tässä uudessa mallissa neuvoteltaisiin (Lääkäriliiton vai lääkärikeskusten kanssa ?) lääkärinvastaanoton taksa, esimerkiksi 70 euroa, ja se koskisi vain yleislääkäri käyntejä ja potilaan maksuosuus olisi 20 euroa ja korvauksen osuus 50 euroa. Samalla pitäisi tietenkin luopua ns. toimistomaksuista, joita lääkärikeskukset nykyisin perivät. Olisivatko lääkäriasemat ja lääkärit valmiita tällaisiin muutoksiin, nykyisinhän keskimääräinen lääkärinpalkkion suuruus toimistomaksun kanssa on yli 100 euroa.

4) Yksityislääkäripalveluiden alueellinen jakautuminen on Suomessa hyvin ”vino”. Palvelut keskittyvät eteläisen Suomen suuriin asutuskeskuksiin. Tällä ratkaisulla ei todennäköisesti ratkaistaisi vaikeimpien alueiden palveluvajetta. Se voisi jopa pahentaa niitä.

ELI MIKÄ RATKAISUKSI?

Käyttäisin saman 200 miljoonaa euroa sote-alueiden kautta kohdennetusti lääkärivastaanottojen lisäämiseen sekä rekrytoimalla lääkäreitä että lisäämällä ostopalveluja. Palkkausjärjestelmä olisi nopeasti räätälöitävissä kannustavaksi suoritepalkkaiseksi ilman kaavamaisia valtakunnallisia ratkaisuja.

Kirjoitus julkaistu alun perin Facebookissa 31.5.2023.