Keskustelu sairausvakuutuskorvauksista eli ”kela-korvauksista” kiihtyy nyt kun Orpon-Purran hallitus yrittää niiden avulla ratkaista terveydenhuollon kriisiä. Seuraavassa tiettyjä perusasioita Kela-korvauksista.
Kelan tilastollinen vuosikirja 2022 ilmestyy lähipäivinä. Sieltä löytyy tiedot sairausvakuutuskorvauksista vuodelta 2022. Alla olevat tiedot perustuvat vuoteen 2021 ja sitä edeltäneisiin vuosiin.

Vuonna 2021 maksettiin 4330 miljoonaa euroa sairausvakuutuskorvauksia. Tämä on noin 100 kertaa suurempi summa kuin se, josta julkisuudessa puhutaan nimellä ”kela-korvaukset”. Tämä johtuu siitä, että käytännössä kun puhutaan ”kela-korvauksista”, tarkoitetaan yksityislääkärin vastaanottokäyntien palkkioista potilaalle eli ”vakuutetulle” (sairausvakuutus on lakisääteistä sosiaalivakuutusta) maksettuja korvauksia. Tuo 4330 miljoonaa euroa sisältääkin paljon muuta.

Suurin summa sen sisällä on lääkekorvaukset 1711 milj. €. Eli tällä summalla kompensoidaan apteekissa lääkemenojamme. Toiseksi suurin summa on vanhempainpäivärahat eli ”äitiysraha”, jota toki pitkään on myös isälle maksettu. Sen kokonaismäärä oli 997 milj. €. Kolmanneksi suurin summa on sairauspäivärahat, kolmella eri nimikkeellä yhteensä 924 milj. €. Vuonna 2021 maksettiin runsaasti myös tartuntatautipäivärahaa koronaepidemian takia eli 115 milj. €.

Käsite sairaanhoitokorvaukset on noin puolet kaikista sairausvakuutuskorvauksista. Edellä mainituista siihen kuuluvat lääkekorvaukset. Niiden lisäksi muita sairaanhoitokorvauksia ovat korvaukset yksityislääkäreiden palkkioista, korvaukset yksityisten hammaslääkäreiden ja suuhygienistien palkkioista, matkakorvaukset sekä yksityisen tutkimuksen ja hoidon korvaukset. Viimeksi mainittu tarkoittaa kuvantamisen, laboratorion ja fysioterapian palveluita. Ei ihme jos nämä käsitteet ja rahat menevät julkisessa keskustelussa sekaisin. Mutta edellä siis viralliset käsitteet.

Vuonna 2021 korvattiin lääkärinpalkkioista 51 milj. €, hammaslääkäripalkkioista 40 milj. €, suuhygienistin palveluista 5 milj. €, matkoista 311 milj. € ja tutkimuksesta ja fysioterapiasta 71 milj. €. Jälkimmäisessä ryhmässä vuosi 2021 oli poikkeus. Edellisenä vuonna taso oli 41 milj.€. Vuonna 2021 mukana oli korona-analyysien ja rokotusten korvauksia.

Mielenkiintoisinta ja poliittisesti tärkeintä on kuitenkin näiden yksityisiin palveluihin liittyvien korvausten kehitys. En käsittele tässä lääkekorvauksia vaikka niiden taloudellinen merkitys on paljon suurempi.
Vuodesta 2005 vuoteen 2015 lääkärinpalkkioiden korvaukset kasvoivat maltillisesti 62 milj. €:sta 72 milj. €:oon. Sen jälkeen ne alkoivat alentua ja olivat siis 51 milj. € vuonna 2021. Kasvu ja alenema ovat kahden tekijän yhteisvaikutusta: palveluiden käyttö ja korvauksen suuruus. Korvauksia leikattiin erityisesti Sipilän hallituksen ensimmäisenä vuonna. Toinen leikkaus tuli viime vuonna kun vanhuspalveluiden hoitajamitoitusta rahoitettiin pieneltä osin ”STM-konsernin sisältä” eli lääkärinpalkkioiden korvauksista. Tämä ei näy vielä vuoden 2021 tilastoissa. Vuoden 2022 toteutuma lienee leikkausten jälkeen 25-30 milj. €.

Hammashuollossa muutos on ollut viime vuosina paljon rajumpi. Siksi vuonna 2022 suun terveydenhuollon korvauksiin ei koskettu lainkaan. Korkeimmillaan yksityisten hammaslääkäreiden palkkioiden korvaukset olivat vuonna 2009, jolloin ne olivat 125 milj. €. Silloin niillä oli todellista merkitystä, eli ne kattoivat noin 1/3 yksityisen hammaslääkärin palkkiosta. Taso pysyi korkeana vuoteen 2014 saakka, mutta sitten tuli suuria leikkauksia. Vuosien 2014-2018 aikana korvaukset putosivat seuraavasti: 111 – 86 – 50 – 47 – 44. Ja vuonna 2021 siis 40 milj. €. Koronaepidemia vähensi hammaslääkärikäyntejä, joten tälläkin oli merkitystä.

Tutkimuksen ja hoidon eli siis kuvantamisen, laboratorioiden ja fysioterapian korvaussumma oli korkeimmillaan vuonna 2012 eli 79 milj. €, josta se on hiipunut tasolle 40 milj. € vuonna 2020 ja siis poikkeuksellista syistä 70 milj. € vuonna 2021. Näihin korvauksiin tehtiin tuntuva leikkaus edellä kerrotuista syistä vuonna 2022 eli korvaukset poistuivat melkein kokonaan.
Matkakorvausten kokonaismäärä on nykyisin paljon suurempi kuin edellä kerrotut yksityisten palveluiden korvaukset yhteensä. Ne olivat vuonna 2021 311 milj. €. Ne kasvoivat tasaisesti vuodesta 2005 (164 milj. €) vuoteen 2015 (292 milj. €), ja ovat sitten pysynyt tällä n. 300 milj. € tasolla.

Koska sekä lääkäreiden että hammaslääkäreiden palkkiot ovat viime vuosina kuitenkin nousseet, on korvausten suhteellinen osuus palkkiosta pienentynyt merkittävästi. Vuonna 2021 lääkärinpalkkion kela-korvauksen osuus oli 14 % palkkiosta (johon ei lasketa ns. toimistomaksua) ja hammaslääkärillä osuus n 13 %. Tästä ja korvausten kokonaismäärästä ja käyntien määrästä voidaan päätellä, että keskimääräinen korvaukseen oikeuttava lääkärinpalkkio oli 115 € ja hammaslääkärin palkkio 160 €.

Korvattujen yksityislääkäri ja -hammaslääkärikäyntien määrä on vähentynyt vuosista 2010-2015 nykyhetkeen verrattuna lääkäreillä n 3,7 miljoonasta käynnistä n 3 miljoonaan käyntiin ja hammaslääkäreillä n 2,9 miljoonasta käynnistä n 2 miljoonaan käyntiin. Todellisuudessa käyntiluvut lienevät suuremmat, koska kaikki potilaat eivät nykyisin edes hae kela-korvausta, tosin suorakorvausjärjestelmä hoitaa asian potilaan puolesta. Yksityislääkäreiden tai hammaslääkäreiden kunnille myymät ostopalvelut eivät näy kela-korvausten tilastoissa, koska ne eivät oikeuta korvauksiin.
Suurin ryhmä n kolmesta miljoonasta kela-korvatusta yksityislääkärikäynnistä on kirurgian eri erikoisalojen käyntejä (0,5 milj.), silmälääkärikäyntejä (0,45 milj.), gynekologian käyntejä (0,35 milj.) ja lastentautien käyntejä (0,2 milj.).

Mitä nyt?

Orpon-Purran hallitus aikoo käyttää 500 milj. euroa kela-korvausten lisäämiseen. Tästä valtion budjetin osuus on 355 miljoonaa euroa. Kyse on määräaikaisesta rahoituksesta, joka rahoitetaan myymällä valtion omaisuutta. Ei siis siis pysyvästä rahoituksesta. Koska konkreettiset esitykset vielä puuttuvat, vaikka ennakkotietoja onkin ollut liikkeellä, en käsittele tätä nyt yksityiskohtaisesti. Palaan asiaan esitysten tultua. Kela ehti jo alkusyksyllä tiedottamaan, että uudet korvaukset astuvat voimaan 1.11.2023. Sittemmin tämä ”tieto” peruutettiin.

Yleisellä tasolla totean kuitenkin, että mitään ratkaisua hoitovelkaan tai hoitojonoihin ei tällä tavalla saada. Hallituksen esitys muodostunee kahdesta eri mallista. Ensi vuonna korotetusta nykyisestä sairausvakuutuskorvauksesta yksityislääkärin ja hammaslääkärin (?) palkkioon ja myöhemmin tulevasta uudenlaisesta korvausmallista. Jos lääkärinpalkkion korvaus nousee esimerkiksi 30 euroon nykyisestä 8 eurosta, jää potilaan omavastuuksi 110-120 euroa käynniltä riippuen toimistomaksun suuruudesta sekä 100 % omavastuu lääkärin määräämistä laboratorio- ja kuvantamiskustannuksista. Ei tämä vielä houkuttele suuria potilasjoukkoja julkisen hoidon piiristä, toki se hieman helpottaa nykyistä yksityispalveluiden käyttöä.

Sekä lääkärijärjestöt, että asiantuntijat ovat pitäneet paljon parempana mallina lisätä mainitulla 500 miljoonalla eurolla hyvinvointialueiden rahoitusta ja pitää samalla kiinni 7 päivän hoitotakuusta. Tällöin alueiden olisi pakko ohjata rahoitus vastaanottopalveluiden lisäämiseen. Siinä voisi käyttää järkevällä tavalla apuna yksityisiä ostopalveluja. Potilas maksaisi tällöin vastaanottokäynnistä vain asetuksella säädetyn käyntimaksun.